AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA RESSARCIMENTO – PAS/UFMS - PROGEP

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- Tutorial Autorização Prévia e Ressarcimento
Possui Passaporte UFMS?*
- Sim
- Não
Passaporte UFMS*
Caso possua o Passaporte UFMS é necessário realizar o Login na barra lateral.

1. Identificação do requerente
Servidor*
- Ativo/Inativo
- Pensionista
Nome*
CPF*

Informe somente números. Não coloque pontos ou traço.
Matrícula SIAPE*
E-Mail*
Digite um e-mail Confirmar e-mail
Beneficiário assistido*

Campo referente à pessoa que vai realizar o procedimento
CPF do beneficiário assistido*

Campo referente à pessoa que vai realizar o procedimento
Telefone de Contato
Cidade Local de Atendimento*
Identificação do titular do plano*

Nome do profissional*
Especialidade*
Conselho de Profissional*
Registro de Qualificação de Especialidade (RQE) (somente em caso de consulta média com especialidade)
Endereço*
Cidade*
Estado*

Nome do exame*
Anexar o pedido médico original*
Solte arquivos aqui ou

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OBS: Deve existir um documento em PDF que COMPROVE a solicitação médica de cada um dos exames informados.

ATENÇÃO: De (1) uma a (40) quarenta sessões: será ressarcido até 70% setenta por cento do valor pago pelo beneficiário;

ATENÇÃO : De ( 41) quarenta e uma sessões a (80)oitenta sessões: será ressarcido até (50%) cinquenta por cento do valor pago pelo beneficiário;

ATENÇÃO:A partir de (81) oitenta e uma sessões: será ressarcido até (30%) trinta por cento do valor pago pelo beneficiário.
Tipo de terapia seriada
- Acupuntura
- Fisioterapia
- Fonoaudiologia
- Fototerapia - Ultravioleta (UV)
- Terapia Ocupacional
Nome do profissional*
Especialidade*
Conselho de Profissional*
Nome da clínica*
Endereço*
Cidade*
Estado*
Anexar solicitação original*
Tipos de arquivo aceitos: pdf, jpeg, png, jpg, Máx. tamanho do arquivo: 20 MB.
Anexar arquivo somente no formato PDF, jpeg ou png.

Nome do profissional*
Especialidade*
Conselho do Profissional*
Nome da clínica*
Endereço*
Cidade*
Estado*
Anexar solicitação original*
Tipos de arquivo aceitos: pdf, jpeg, png, jpg, Máx. tamanho do arquivo: 20 MB.
Anexar arquivo somente no formato PDF, jpeg ou png.

Local de origem*
Local de destino*
Tipo de transporte*
- Transporte básico
- Transporte avançado
Nome da Empresa responsável pelo transporte*
Anexar o pedido do médio original*
Tipos de arquivo aceitos: pdf, jpeg, png, jpg, Máx. tamanho do arquivo: 20 MB.
Anexar arquivo somente no formato PDF, jpeg ou png.

Nome do medicamento*
Anexar o pedido do médico original*
Solte arquivos aqui ou

Tipos de arquivo aceitos: pdf, jpeg, png, jpg, Máx. tamanho do arquivo: 60 MB.
Anexar arquivo somente no formato PDF, jpeg ou png.

Nome do profissional*
Especialidade*
Conselho de Profissional*
Registro de Qualificação de Especialidade (RQE) (somente em casa de consulta médica com especialidade)
Nome do procedimento*
Código do procedimento*
Nome do local de internação*
Endereço*
Cidade*
Estado*
Anexar o pedido médico original*
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Anexar arquivo somente no formato PDF, jpeg ou png.

ATENÇÃO CONFORME RESOLUÇÃO Nº 58-COPAS/UFMS, DE 4 DE MAIO DE 2023, BENEFICIARIO COMPLETOU 12 MESES DE ATENDIMENTO, SENDO GARANTIDO RESSARCIMENTO ATÉ UM SALÁRIO MÍNIMO, POR MAIS 6 MESES.
Nome do profissional*
Especialidade*
Conselho de Profissional*
Registro de Qualificação de Especialidade (RQE) (somente em caso de consulta médica com especialidade)
Nome do local de internação*
Endereço*
Cidade*
Estado*
Anexar o pedido médico psiquiatra original*
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Anexar arquivo somente no formato PDF, jpeg ou png.

Nome do profissional*
Especialidade*
Conselho do Profissional*
Registro de Qualificação de Especialidade (RQE) (somente em caso de consulta médica com especialidade)
Nome do procedimento*
Código do procedimento*
Nome do local de execução*
Endereço*
Cidade*
Estado*
Anexar o pedido médico original*
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Informe o tipo de dispositivo contraceptivo*
- DISPOSITIVO INTRA-UTERINO - DIU HORMONAL
- DISPOSITIVO INTRA-UTERINO - DIU NÃO HORMONAL (COBRE)
- DISPOSITIVO INTRA-UTERINO - MINI COBRE
- DISPOSITIVO INTRA-UTERINO - DIU NÃO HORMONAL (PRATA).
Anexe a solicitação original*
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