» RESSARCIMENTO – PAS/UFMS

Possui Passaporte UFMS?*
- Sim
- Não
Passaporte UFMS*
Caso possua o Passaporte UFMS é necessário realizar o Login na barra lateral.

1. Identificação do Titular
Servidor*
- Ativo/Inativo
- Pensionista
Nome*
CPF*
Informe somente números. Não coloque pontos ou traço.
Matrícula SIAPE*
E-Mail*
Digite um e-mail Confirmar e-mail
Telefone de Contato*
UF*
Cidade*
Banco*
Agência*
Conta*
- Corrente
- Salário
- Poupança
Número da conta*
Beneficiário Assistido*
Campo referente à pessoa que vai realizar o procedimento
CPF do beneficiário assistido*
OBS: O Ressarcimento será efetuado SOMENTE na conta corrente do TITULAR.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA*
- Sim
- Não
Jusitificativa*
Ticket da autorização prévia*
OBS: O ticket em questão se trata do número de 10 dígitos enviado no seu email junto com o veredito de deferimento da autorização prévia.

Tipo de Ressarcimento*
Tipo de Ressarcimento*

Nota fiscal para pessoa jurídica OU recibo com carimbo e assinatura para pessoa física (contendo: nome do prestador, CPF e número de inscrição no conselho profissional)*
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Nota fiscal para pessoa jurídica OU recibo com carimbo e assinatura para pessoa física. (contendo: nome do prestador, CPF e número de inscrição no conselho profissional).
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Anexe os laudos*
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Anexe a solicitação médica*
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Prontuário Completo*
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Nota fiscal para pessoa jurídica OU recibo com carimbo e assinatura para pessoa física (contendo: nome do prestador, CPF e número de inscrição no conselho profissional)*
Solte arquivos aqui ou

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Nota fiscal para pessoa jurídica OU recibo com carimbo e assinatura para pessoa física (contendo: nome do prestador, CPF e número de inscrição no conselho profissional).*
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Registro Geral de Operação (RGO).*
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Exames de imagem pós-cirúrgicos.
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Etiquetas de rastreabilidade com código ANVISA*
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Nota fiscal para pessoa jurídica OU recibo com carimbo e assinatura para pessoa física. (contendo: nome do prestador, CPF e número de inscrição no conselho profissional).*
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Registro Geral de Operação (RGO).*
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Conta Analítica com a discriminação de quantidade e valores de taxas, materiais e medicamentos (caso utilizado).
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Nota fiscal do estabelecimento da compra.*
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Relatório médico do procedimento.
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Nota fiscal para pessoa jurídica OU recibo com carimbo e assinatura para pessoa física (contendo: nome do prestador, CPF e número de inscrição no conselho profissional).*
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Cópia dos exames radiográficos.*
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Nota fiscal para pessoa jurídica OU recibo com carimbo e assinatura para pessoa física (contendo:nome do prestador, CPF e número de inscrição no conselho profissional).*
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Ficha de presença com o número de sessões realizadas.*
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Relatório de profissional executante
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Nota fiscal para pessoa jurídica OU recibo com carimbo e assinatura para pessoa física. (contendo: nome do prestador, CPF e número de inscrição no conselho profissional).*
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Relatório psicológico mensal de acompanhamento psicoterápico do paciente, elaborado pelo corpo clínico da instituição.*
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Comprovante mensal de participação de familiar(es) do paciente em grupos de apoio vinculados ao ambiente extra-hospitalar ou comunidade terapêutica, provado mediante declaração de acompanhamento do atendimento*
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Nota fiscal para pessoa jurídica OU recibo com carimbo e assinatura para pessoa física (contendo: nome do prestador, CPF e número de inscrição no conselho profissional).*
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Relatório de profissional executante e número de sessões realizadas.*
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Nota fiscal para pessoa jurídica OU recibo com carimbo e assinatura para pessoa física (contendo: nome do prestador, CPF e número de inscrição no conselho profissional).*
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Prescrição médica.*
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Comprovante de entrega de medicamento ao beneficiário.*
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Registro da administração do medicamento, carimbado e assinado pelo profissional executante.*
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Solicitação de transporte, expedida pelo Hospital/Clínica.*
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Nota fiscal para pessoa jurídica OU recibo com carimbo e assinatura para pessoa física (contendo:nome do prestador, CPF e número de inscrição no conselho profissional).*
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Relatório do serviço executado.
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PROGEP – UFMS

Pró-Reitoria de Gestão de Pessoas

RESSARCIMENTO – PAS/UFMS

1. Identificação do Titular